ケアマネジャーの看取り支援の基礎知識：ケアマネスキルアップ【71】

ターミナルケアマネジメント加算：400単位

注）在宅で死亡した利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る）別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして市町村長に届け出をした指定居宅介護事業所が、その死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上、当該利用者または、その家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合は、1月につき所定の単位数を加算する

① 終末期の利用者の心身又は家族の状況の変化や環境の変化及びこれらに対して居宅介護支援事業者が行った支援についての記録

② 利用者への支援にあたり、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付指定居宅サービス事業者等と行った連絡調整に関する記録

介護支援専門員は、サービス担当者会議 (介護支援専門員が居宅サービス計画の作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつつ、居宅サー ビス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者(以下この条において「担当者」という。)を招集して行う会議 (テレビ電話装置その他の情 報通信機器(以下「テレビ電話装置等」という。)を活用して行うことがで きるものとする。ただし、利用者又はその家族 (以下この号において「利用者等」という。)が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者等の同意を得なければならない。)をいう。以下同じ。)の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、利用者(末期の悪性腫瘍の患者に限る。) の心身の状況等により、 主治の医師又は歯科医師(以下この条において 「主治の医師等」という。)の意見を勘案して必要と認める場合その他 のやむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。

（記載要領）

利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのか意向を踏まえた課題分析の結果を記載する。 その際、課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと｡なお、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。

（理由）

利用者とその介護を行う家族は不即不離の関係にある。 介護や支援を受けつつ、利用者や家族が、家庭や地域社会の構成員として自立した主体的・能動的な生活を送ることが重要である。このため、利用者はもとよりその家族が、介護や支援を受けつつ、どのような生活をしたいと望んでいるのかについて、明確に把握する必要がある。このような主体的な生活への欲求と対応するサービスが一体となり初めて効果的な援助が可能となる。また、時として、このような意向が消極的な場合があるが、そのような場合には自立意欲を高め、積極的な意向が表明できるよう援助する必要がある。

○○○の診断を受けました。 ご本人もご家族もご自宅での生活を希望されています。 苦痛なくご家族の見守りを受けて、ご自宅で過ごすことが出来るよう、医師と密に連携し病状管理 ( 疼痛や呼吸状態等)を行う必要があります。また病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく必要があると考えます。

① 病気の診断から、人生の最期を出来る限り住み慣れた家で大切な時間を過ごしたいと考えている。ホスピス入居を視野に入れながら、病気と共に暮らしていくために在宅医療 (医師・看護師による点滴疼痛管理) を充実させていく必要がある。

② 人生の最終段階として、自分が守りたいもの、譲り受けてほしい物、財産等を含め納得した形で、だれに託していくか? など具体的な相続の手段等を一緒に考え、支援する。 気持ちの整理ができるように支援する｡

③身体的にも病状が苦しくなったときでも、友人やヘルパー等の支援を受けながら住み慣れた家で過ごせるように支援していく。

①病状の進行から、本人が苦痛なく過ごせるように医師、看護師と連携し最期の時期を迎えられるように、対応していく。介護者の不安感等､軽減できるように相談、支援をしていく。

②病状の進行 (痛み、倦怠感、食事量の低下等)から、ベッド上で過ごす時間も増えてくる。同一体位による褥瘡等を予防するために特殊寝台付属品・床ずれ予防マットレス等、 安楽安全に過ごせる環境を整えていく。

③家で最期を迎えたい、本人の気持ちを尊重し限りある時間、家族が安心して本人の介護に臨めるように支援する。

①病状の進行から、我慢強い性格を理解し、本人が苦痛なく過ごせるように医師、看護師と連携し安楽に過ごせるように対応していく。

②大切な家族と、大好きな場所で過ごす大切な時間と捉え、家族として支援したいこと、伝えたいこと等、一緒に考え、支援する。

③病状の進行(痛み、倦怠感、腹満感)から、ベッド上で過ごす時間も増えてくるため褥瘡等を予防するために特殊寝台付属品・床ずれ予防マットレス等、安楽安全に過ごせる環境を整えていく

急な体調の変化がありますが、ご家族の見守りを受けながらご自宅で 生活していくことを決断されました。苦痛なく穏やかに住み慣れたご自宅で過ごすことをご本人もご家族も望んでおられます。病気の進行により今後も体調の急激な悪化も考えられます。 状態に応じて迅速にサービスの調整をします。

〇月、病名の宣告､ 病状の進行を感じながら緩和治療を希望し、住み慣れた想い出深い家で過ごす事を強く望まれています。 点滴管理、痛みや体調の管理、病状の事をいつでも相談、 対応をしていただけるように医師、看護師のサービスを利用していきましょう。本人らしく、自分が納得できる形で、最期を迎えられるように法的な専門職とも相談し対応をしていきましょう。 以下、体調急変時の連絡先を明記。

○○○の診断があり自宅での療養を決断されたご本人様、ご家族様。 日々、病状が変化していく事に不安がありますが、住み慣れた自分の家で過ごせることは尊い時間だと思います。 出来る限り病気の苦しみを取り除き、安楽に過ごせるように医療と介護の専門職が連携を図りながら対応していきます。状態に応じてサービスを調整していきます。

点滴などの医療管理が必要な状態になりましたが、大切な家族のそばで過ごす事は何よりも大きな治癒力に繋がると思います。医師、看護師、薬剤師、ケアマネと医療と福祉が連携し、気持ちよく療養が出来るように支援をしていきます。 24時間で医療と介護の体勢も整えて行きます｡

①「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」
利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題（ニーズ）についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載する。

具体的には、利用者の生活全般の解決すべき
課題（ニーズ）の中で、解決していかなければならない課題の優先順位を見
立て、そこから目標を立て、
・ 利用者自身の力で取り組めること
・ 家族や地域の協力でできること
・ ケアチームが支援すること
で、できるようになることなどを整理し、具体的な方法や手段をわかりやすく記載する。
目標に対する援助内容では、「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」という目標達成に向けた取り組みの内容やサービスの種別・頻度や期間を設定する。

【ニーズ】自宅で安心して暮らしたい

【長期目標】自分の家で最期まで自分らしく暮らすことができる

【短期目標】苦痛を少なくして、安楽に過ごすことができる

【援助内容】健康状態の確認、薬剤による痛みの管理、入院などの緊急時の対応、不安の解消、マッサージの提供、介護ベッドの利用等

【ニーズ】最期まで大好きな妻の隣で過ごしたい

【長期目標】住み慣れた家で苦痛なく過ごせる

【短期目標】病状に応じた体調管理ができる

【援助内容】体調が悪いときは家族や看護師につたえる、出来るだけ家族と一緒に過ごせる時間を作りましょう、健康状態の確認、状態に応じた療養相談（※24時間緊急時医療連携加算）、口腔ケア、水分補給、ベッドサイドで食事・口腔ケアを行うためのサイドテーブルの貸与

【ニーズ】急激な病状の変化にどうしたらいいのか不安に思うが、出来る限り家で生活したい

【長期目標】自宅で療養生活を続ける

【短期目標】療養生活を支える家庭内での支援体制ができる

【援助内容】医師からの説明を受け、病状や療養生活での留意点を確認する、病状や介護状況に応じて入院などの相談・提案を受ける、確実に服薬を行うとともに、薬の効果・副作用を確認する、体調に応じた保清の実施、褥瘡予防のため床ずれ防止マトレスを貸与、本人・家族の精神的なフォロー、友人の訪問時間に合わせてサービスの利用時間の調整

【ニーズ】医学的管理のもと、出来る限り住み慣れた家で苦痛なく暮らしたい

【長期目標】適切な医療管理のもと、苦痛を感じることなく自宅で療養生活ができる

【短期目標】医療管理をうけ、苦痛なく自宅で過ごすことができる

【援助内容】体調管理、CVポンプの管理、療養相談、体調不安時や苦痛のある場合は24時間体制で相談を受ける、点滴にて栄養が確保できているため、好きなものを体調に合わせて食べるようにしましょう、安楽な体位で急送できるように特殊寝台・付属品の貸与

生活の質、 人生の質をQOL (quality of life) といいます。 心身ともに健康で いきいきと毎日の生活を過ごしていける状態をQOLが高いなどと表現されます。 誰もがこのように毎日を理想的に生きていくことを目指しています。 一方、死に 関しても、理想的な死があります。 死を迎えるときのあり方をQOLに対してQOD (quality of death) と言ったりすることもあります。