あなたはどのようにACPに関わっていますか？：ケアマネスキルアップ【68】

・リビングウィル（事前指示）

「あらゆる手段を使って生きたい」「平穏死」「自然死」などについて、自分の意思を元気なうちに書面に残しておくこと

・DNAR

蘇生に成功することがそう多くない場合において、患者本人または患者の利益にかかわる代理者の意思決定をうけて心肺蘇生法をおこなわないこと。

ACPのメリット

ACPのデメリット（難点）

【3段階のACP】

1段階：一般市民に対して→テレビなどで話題になったときにどのように話しているのか考え方を探る。「もしバナゲーム」↓↓↓を活用する

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この段階で介入が可能であれば、「もしもの時の代弁者」を本人に確認してみましょう

2段階：病気や病状に応じて→医師からの病状説明の際など

　

目安は「1年以内に亡くなっても驚かない人」

・信頼できる人・もしもの時の代弁者は誰か

・信頼できる人・医療スタッフ・ケアチームを含めた話し合いを重ね、結果を共有する（その選択をした理由こそが大切な価値観。気持ちは《変わるもの》なので、話し合いの結果を印籠のように使わない）（本人の意向の表出を促す援助者の関わりが必要）

ACPの話を進める流れ（今→過去→未来の順に話を聞いていく）

１）利用者の理解と意向を確認する

２)今後の見通しを共有する

３）大切なことについて聞く（目標・不安・支えになるもの・受けたい治療）

利用者自身が自分の価値観を知るきっかけになり、家族も心の準備ができます

3段階：死が近づいた時→医師からの病状説明の際など

・気持ちは《揺らぐ》もの。その揺らぐ気持ちを受け止めることが大切

揺らいだその理由を確認する

一緒に考え、ともに生きることが大切！

その判断をジャッジしないこと！どうすれば可能になるか、みんなで考える

「死」を考えることは今をよりよく生きることと言えます

利用者と家族・家族間で意向が異なる場合

・利用者・家族の訴えを傾聴し、気持ちに共感する

・利用者と家族の意見を別々に聞く機会を持つ

・病状の認識に相違がないか確認する

・メリット・デメリットを明確にして落としどころを考える

・一緒に話し合いができる場を作る（コミュニケーション不足が原因であることもある）

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（一部抜粋）

１ 人生の最終段階における医療・ケアの在り方
① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて
医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・
ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、
人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。
また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思を
その都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人と
の話し合いが繰り返し行われることが重要である。
さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、
家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重
要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する
者として前もって定めておくことも重要である。
② 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、
医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによっ
て、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
③ 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和
し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うこ
とが必要である。
④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としな
い。
２ 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合
① 方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医
療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。
そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合い
を踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・
ケアチームとして方針の決定を行う。
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② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が
変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供
と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるよう
な支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられな
い状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行わ
れることも必要である。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくも
のとする。
（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチー
ムの中で慎重な判断を行う必要がある。
① 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人に
とっての最善の方針をとることを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善である
かについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての
最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的
評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、
本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくも
のとする。
（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、
・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な
場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容
についての合意が得られない場合
・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中
で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチ
ーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。