モニタリングは「利用者のがんばり」を評価していませんか？？？：ケアマネスキルアップ【35】

モニタリングは、初回ケアプランが実行してから、入院・入所・死亡などにより在宅生活が終了するまで、継続的に繰り返されます。そして、ケアマネジメントの循環過程の中で「変化」が重なっていきます

モニタリングを「時」でとられば、ある基準点（プラン作成時）に比べ、何がどう変化したかを計測する視点が必要であり、その際のツールがモニタリングにおける時間軸のものさしであるといえる

そのものさしに、「目標管理」の数値だけでなく、利用者の心身状態の変化や介護環境を測定するメモリも刻んでおくこと必要がある

利用者宅への訪問・サービス事業者への訪問

利用者からの電話・利用者への電話・家族への電話・家族からの電話

事業者や医療機関との利用者情報のやりとりなど、そのすべてがモニタリングに通じている

さらにパソコンに向かい、経過記録を入力する際も頭の中でモニタリングを行っていると考えることが出来るよ

モニタリングの目の付け所は、ケアプランを実行することで生じた利用者のこころと体の変化です！

ただし、そこで問われるのは「利用者のがんばり」ではなく「ケアプランの適切さ」であることをこころに刻んでおく必要がある。これは対人援助に関わるすべての人に求めれる基本的な姿勢であると言えます

特に、相談援助を専らとするケアマネジャーにとって、対人援助の目的は決して「利用者を変える」ことではありません

モニタリングを通じて把握した…

・利用者やその家族の意向

・満足度等

・目標の達成度

・事業者との調整内容

・居宅サービス計画の変更の必要性

《文例1》箇条書き

サービス実施状況：計画通り実施されている

目標達成度：達成

満足度：本人・家族とも満足されている

【特記事項】 本人の身体機能・生活状況ともに維持されている。今月も時折ふらつきは見られるものの転倒はなく過ごすことができている。本人・家族の転倒に対する不安はあり。

【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題は発生しておらず、ケアプランの内容は変更の必要性はない。転倒のないように介護サービスとの連携をとりつつ支援を継続していく

《文例2》箇条書きのほうが見やすいと思いますが、私は音声入力するので文章で記載しています

サービスは計画通りに実施されている。時折ふらつきは見られ、不安が残るものの、今月は転倒はなく過ごすことができており、本人と家族は満足されている。目標は一部達成とする。 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題は発生しておらず、ケアプランの内容は変更の必要性はない。転倒のないように介護サービスとの連携をとりつつ支援を継続していく

①利用者の個別性

この計画は他の誰でもない、利用者の個別ニーズに立脚したものであり、そのニーズを解決するための計画は適切であったのか

②生活の継続性

この計画により、利用者が自ら望んだ生活を継続する事ができたのか、それは利用者の今まで歩んできた人生における価値観に沿ったものであったのか

③利用者の主体性

この計画そのものに、利用者は主体的に関わることが出来ているのか。また、計画の良し悪しを評価するモニタリングのものさしを利用者自身で持つことが出来ているか